Wegovy maksaa 1 350 dollaria kuukaudessa ilman vakuutusta ja Zepbound maksaa 1 086 dollaria. Jos sinulla on Medicare, olet maksanut nuo hinnat omasta taskustasi tai jäänyt ilman. Tämä johtuu siitä, että liittovaltion laki on kieltänyt Medicarea kattamasta painonpudotuslääkkeitä vuodesta 2003 lähtien.
Heinäkuun 1. päivästä alkaen tukikelpoiset Medicaren edunsaajat maksavat 50 dollaria. Viisikymmentä dollaria samoista lääkkeistä, jotka ovat maksaneet eläkeläisille enemmän kuin heidän kuukausittaisen ruokabudjetin.
Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) viimeisteli Medicare GLP-1 Bridge -ohjelmansa yksityiskohdat 3. maaliskuuta. Kun tarkistin tätä päivitystä, huomasin, että kuilu otsikon ja todellisuuden välillä oli odotettua suurempi.
Mitä Medicare GLP-1 Bridge -ohjelma kattaa ja miten se toimii
Silta kattaa kaksi lääkettä lanseerauksessa: Novo Nordiskin Wegovy (semaglutidi) ja Eli Lillyn Zepbound (tirtsepatidi). Sekä injektoitavat että oraaliset formulaatiot sisältyvät.
CMS hallitsee koko ohjelmaa yhden keskusprosessorin kautta. Joten osan D suunnitelmallasi ei ole mitään tekemistä sen kanssa.
Lääkärisi lähettää ennakkolupapyynnön CMS:n keskusprosessorille, ei vakuutusyhtiöllesi. Jos hyväksyt, noudat lääkkeet apteekistasi ja maksat 50 dollaria. CMS korvaa apteekille tukkukaupan hankintahinnan, josta on vähennetty omavastuu sekä jakelumaksu.
Kuinka Medicare-hintaa verrataan siihen, mitä muuten maksaisit GLP-1:stä
Ilman Bridgeä Wegovy- tai Zepbound-vaihtoehdot näyttävät tältä: täysi vähittäismyyntihinta noin 1 350 dollaria (Wegovy) tai 1 086 dollaria (Zepbound) tai valmistajan alennusohjelmat, jotka laskevat itse maksavat hinnat 349 – 499 dollariin kuukaudessa annoksesta riippuen.
50 dollarilla silta saa yli 95 % alennuksen tarran hinnasta. Kiinteätuloisille eläkeläisille tämä on ero pääsyn ja ei mitään.
GLP-1 Bridge -ohjelman kelpoisuusehdot ovat tiukemmat kuin odotat
Sinun on kirjauduttava osan D suunnitelmaan vuoteen 2026 mennessä, joko erilliseen PDP- tai Medicare Advantage -ohjelmaan, jossa on lääketurva. Tämän lisäksi kelpoisuus perustuu BMI:hen ja siihen liittyviin terveydellisiin tiloihin.
Kuka on oikeutettu?
BMI 35+: lisäehtoja ei tarvita. BMI 27+: Sinulla on myös oltava esidiabetes tai sydän- ja verisuonitauti. BMI 30+: Sinulla on oltava sydämen vajaatoiminta, johon liittyy säilynyt ejektiofraktio, hallitsematon verenpainetauti tai krooninen munuaissairaus.
Kuka ei ole oikeutettu?
Jos lääkärisi määrää jo Wegovya tai Zepboundia tyypin 2 diabetekseen, sydän- ja verisuoniriskin vähentämiseen tai uniapneaan, nämä reseptit pysyvät osa D -suunnitelmassasi. Et voi siirtää niitä Bridgelle pienempää maksua vastaan. Reseptissäsi oleva kliininen käyttöaihe määrää, mitä reittiä käytetään.
KFF:n analyysissä arvioitiin, että noin 14 miljoonalla Medicaren edunsaajilla diagnosoitiin ylipaino tai lihavuus vuonna 2020. Kongressin budjettitoimisto arvioi, että suurin tukikelpoinen ryhmä on noin 29 miljoonaa.
Kaikki eivät täytä Sillan erityisiä kriteerejä, mutta kysyntä on huomattavaa.
50 dollaria ei lasketa mukaan Medicaren osan D kulutusrajaan
Tämä on osa, jonka useimmat ihmiset kaipaavat. Koska Bridge toimii osan D ulkopuolella, 50 dollarin kuukausimaksusi ei vähennä osan D omavastuuta (615 dollariin asti vuonna 2026), sitä ei lasketa mukaan 2 100 dollarin omavaraisuusrajaasi, eikä se ole vuorovaikutuksessa osan D edun kanssa millään tavalla.
Se on lisäkustannus kaiken muun lisäksi.
Tämä tarkoittaa myös sitä, että Medicaren pienituloista tukea (Extra Help) ei sovelleta. Jos olet oikeutettu lisäapuun ja maksat vain vähän tai ei ollenkaan muista lääkkeistäsi, sinun on silti maksettava kaikki 50 dollaria kuukaudessa Bridgen alla. Kuudessa kuukaudessa se on 300 dollaria omatoimisina kustannuksina jollekin, joka elää lähes kokonaan sosiaaliturvalla.
Nykyiset GLP-1-käyttäjät Medicaren osan D kautta kohtaavat outoja kaksoisstandardeja
Jos saat tällä hetkellä Zepboundia uniapneaan osa D -suunnitelmasi kautta, saatat maksaa enemmän kuukaudessa kuin naapuri, joka saa saman painonpudotuslääkkeen 50 dollarilla Bridgen alla.
CMS on vetänyt kovan linjan ja sanoo valvovansa osan D suunnitelmia estääkseen heitä siirtämästä olemassa olevia lääkemääräyksiä kustannusten purkamissillalle.
Lisää Medicare/Medicaid
AARP nostaa punaisen lipun sosiaaliturvasta ja lääkehoidosta Jos Medicare-suunnitelmasi peruutettiin, tee se nytAARP selittää suuren uuden Medicare-muutoksen tulossa pian
Jos sinulla on useita sairauksia ja lääkäri harkitsee GLP-1:tä, varmista, että resepti on kirjoitettu sitä käyttöaihetta varten, joka antaa sinulle parhaan mahdollisen kattavuuden.
Sydän- ja verisuoniriskin Wegovy kattaa osa D. Wegovy lihavuuden osalta kattaa Bridgen. Nämä ovat kaksi eri vaatimusta kahdella erilaisella kustannusrakenteella.
Kuuden kuukauden kello on todellinen riski
Silta päättyy 31. joulukuuta 2026. Sen jälkeen liikalihavuuden GLP-1-turvan on tarkoitus siirtyä pidemmän aikavälin malliin nimeltä BALANCE, joka julkaistaan D-osan suunnitelmissa tammikuussa 2027. Ongelma: BALANCE on suunnitelmille vapaaehtoinen.
Jos nykyinen osa D -suunnitelmasi ei valitse BALANCE-palvelua, sinun on vaihdettava suunnitelmia avoimen ilmoittautumisen aikana jatkaaksesi GLP-1-turvaa. Suunnitelmien muuttaminen voi muuttaa kaikkien muiden käyttämiesi lääkkeiden hintaa ja vaikuttaa apteekkiverkostoosi. KFF on osoittanut tämän siirtymäriskin yhdeksi ohjelman suurimmista mahdollisista ongelmista.
Ja kliininen riski on olemassa. New England Journal of Medicine -lehdessä julkaistussa tutkimuksessa havaittiin, että semaglutidin käytön lopettaneet osallistujat saivat takaisin noin kaksi kolmasosaa laihduttamastaan vuodessa.
GLP-1:n aloittaminen heinäkuussa ilman tammikuun suunnitelmaa on uhkapeli terveydelle, ei vain kattavuudelle.
Viisi asiaa, jotka sinun tulee tehdä ennen GLP-1 Bridge -ohjelman käynnistämistä. Keskustele lääkärisi kanssa nyt: Ennakkolupa vie aikaa. Jos haluat pääsyn heinäkuussa, dokumenttien tulee olla paikallaan hyvissä ajoin ennen julkaisua. Budjetti 300 dollaria kuudeksi kuukaudeksi: 50 dollarin kuukausimaksu lisätään olemassa oleviin osan D lääkemaksuihin ja kuluihin. Suunnittele se. Ota selvää, liittyykö D-osasuunnitelmasi BALANCE-ohjelmaan: Jos et ole ilmoittanut osallistuvasi, aloita vaihtoehtojen etsiminen nyt. Älä aloita sellaisen lääkkeen käyttöä, jota et voi jatkaa: Jos joulukuun jälkeen ei ole mahdollista jatkaa hoitoa, punnita kuuden kuukauden hoidon hyötyjä. Pysy kuulolla CMS:n kevään ohjeista: lisätietoja ennakkoluvasta ja logistiikasta odotetaan ennen heinäkuuta. Tämä määrittää, kuinka nopeasti voit ilmoittautua. 23 vuoden Medicaren kattavuusvaje umpeutuu
Painonpudotuslääkkeitä koskeva Medicaren kielto on peräisin vuodelta 2003. Se oli ennen GLP-1:n olemassaoloa, ennen kuin liikalihavuus ylitti 40 prosentin rajan ja ennen kuin kliiniset todisteet osoittivat, että nämä lääkkeet voisivat vähentää sydän- ja verisuonitapahtumia.
Yli 70 prosenttia amerikkalaisista aikuisista on nyt ylipainoisia tai lihavia, CDC:n kansallisen terveystilastokeskuksen mukaan. Liikalihavuus maksaa amerikkalaiselle terveydenhuoltojärjestelmälle noin 173 miljardia dollaria vuodessa, myös CDC:n mukaan.
CBO on arvioinut, että liikalihavuuslääkkeiden laaja Medicaren kattavuus maksaisi 35 miljardia dollaria vuosikymmenen aikana. Asianajajat sanovat, että näissä ennusteissa ei oteta huomioon menojen vähenemistä diabeteksen hoitoon, sydän- ja verisuonihoitoon ja ortopedisiin leikkauksiin tulevaisuudessa.
Se, tulevatko Bridge ja BALANCE pysyviksi, riippuu kustannustiedoista, poliittisesta tahdosta ja hintaneuvotteluista valmistajien kanssa. Tällä hetkellä, jos olet Medicaren edunsaaja, jolla on liikalihavuus ja olet nähnyt, kuinka nämä lääkkeet muuttavat muiden ihmisten elämää ilman, että sinulla on niihin varaa, tämä on ensimmäinen todellinen tilaisuutesi.
Kuusi kuukautta ei ole ikuisuus, mutta se on alku.
Aiheeseen liittyvä: Wegovy Daily Pill tarjoaa GLP-1-painonpudotushoitoa amerikkalaisille aikuisille